Face à la progression épidémique de l'obésité et à la difficulté de son traitement, la prévention apparaît actuellement comme une nécessité [1,4]. De nombreux pays se sont engagés récemment dans des politiques nationales En France, le programme national « Nutrition & Santé » (PNNS), mis en place en 2001 par le ministère de la Santé, place la prévention de l'obésité parmi ses priorités [8]. C'est indiscutablement une étape importante pour la politique de prévention nutritionnelle dans notre pays.

Les campagnes de santé publique dans le domaine de la prévention nutritionnelle visent des changements de comportement et interviennent sur l'environnement, au sens large, incluant le domaine économique. Ceci est particulièrement flagrant dans le cas de l'obésité, qui est une maladie impliquant un comportement essentiel, le comportement alimentaire. Il faut admettre les particularités de ces campagnes : leur impact intervient à long terme (une dizaine d'années et plus) ; leur mise en place doit se faire par étapes : un message unique et ponctuel ne peut provoquer des changements dans des phénomènes aussi complexes que le comportement alimentaire et l'activité physique : l'information doit suivre une série de stratégies complémentaires, leur développement rencontre des obstacles psychosociaux et économiques importants, l'implication des médecins ne suffit pas : les interventions doivent être multisectorielles et concertées, impliquer les consommateurs, les industriels et les organismes de santé publique ; les interventions doivent être médicales, éducationnelles, gouvernementales, économiques. Il convient d'insister sur la dimension « temps », sur le caractère multi focal des interventions et sur le nécessaire multipartenariat. L'exemple de la lutte contre le tabagisme est éloquent : les campagnes ne commencent à porter leurs fruits qu'au bout de 20 à 30 ans. Il faut donc s'installer dans la prévention sans en exiger des résultats immédiats et en acceptant que du « temps » soit nécessaire [6,7].

Le choix des objectifs et des cibles part des considérations suivantes : il n'existe pas d'argument pour définir un poids idéal théorique auquel l'ensemble de la population devrait se référer de manière univoque. Préconiser « la maigreur » pour éviter « l'obésité » serait une proposition irréaliste et sans fondement. L'objectif n'est pas de conduire chacun au poids idéal théorique, mais de déplacer la médiane ou la moyenne de la population vers cette référence ; des sous-groupes de population et des circonstances à risque ont été identifiés : une prévention ciblée doit être mise en place envers les populations les plus vulnérables ; la lutte contre la sédentarité, le respect des rythmes alimentaires, la réduction de la densité calorique de l'alimentation paraissent, à l'heure actuelle, les éléments prioritaires des actions au niveau de la communauté. Il existe à l'heure actuelle une tendance forte à préconiser une « prévention sans effort ». L'argument est le suivant : l'obésité dépend avant tout de l'environnement, les individus subissent les effets des évolutions socio-économiques, individuellement et collectivement. La preuve est donc faite de leur incapacité à « résister » aux effets de ces évolutions. Dans ces conditions, il ne faut pas baser la prévention sur les seules décisions individuelles, mais développer des actions préventives collectives ne sollicitant pas l'individu. Pour illustrer ce type d'approche, citons l'exemple la prévention de la carie par le fluor dans l'eau de boisson ou le sel. Dans le cas de l'obésité, cela revient à mettre en place des politiques publiques de réduction de la sédentarité, de diminution des portions et de la densité alimentaire et produits alimentaires. S'il est vrai que c'est davantage la façon dont on utilise les produits que le produit alimentaire lui-même qui conduit à l'obésité, il faut admettre que la qualité de certains produits pose problème. Les produits alimentaires les moins coûteux sont souvent les plus denses sur le plan énergétique. Il faut éviter de transformer tel ou tel aliment en bouc émissaire, mais développer des messages positifs de promotion d'une alimentation diversifiée et équilibrée.

Le système de soins doit se préparer à ce que l'on appelle, à juste titre, la première épidémie non infectieuse. Il est temps d'adapter le système de soin à la prise en charge des obésités. Force est en effet de constater que les réponses médicales actuelles sont hétérogènes et inconstantes dans ce domaine. La médecine de l'obésité ne peut pas s'appuyer sur les moyens de l'imagerie moderne, du fait de problèmes techniques liés à la corpulence. Notre réflexion sur l'organisation du système de soin doit partir de ce contraste entre une situation épidémiologique préoccupante et la sous-médicalisation de l'obésité.

Le système français ne s'est pas donné les moyens d'une prise en charge satisfaisante des maladies chroniques invalidantes, du fait d'une approche dominée par les spécialités d'organe et de l'absence de reconnaissance des approches médicales globales et d'une nomenclature qui ne reconnaît, ni ce type de médecine, ni la prévention de cette affection. Par ailleurs, l'obésité reste un domaine mal perçu, tant par le monde médical, qui ne lui reconnaît pas un statut de maladie, que par la communauté, qui ne voit dans les préoccupations pondérales qu'un problème esthétique. Les responsables de santé publique souscrivent encore trop à ces analyses. À l'opposé, une vision très biologique de l'obésité risquerait de laisser croire que ce problème de société sera réglé par les performances de la biologie moléculaire et contribue ainsi à une certaine disqualification de la médecine préventive de l'obésité.

Ce qui compte face à l'individu obèse, c'est la capacité du médecin de développer une pensée physiopathologique, une véritable analyse médicale raisonnée, plutôt que la référence aux stéréotypes ambiants sur cette maladie, qui a une particularité. En définitive, les principes de base sur lesquels se fonde la médecine de l'obésité sont les suivants : intégrer les dimensions biologiques, psychologiques et sociales de la maladie ; exclure toute représentation préconçue ou stéréotypée du sujet obèse ; privilégier l'analyse au cas par cas – il n'y a pas « d'obèse type » – ; faire confiance au patient ; s'abstraire des clichés et lieux communs sur l'obésité – l'obésité est une maladie complexe, multifactorielle, hétérogène – ; être attentif aux phénomène de rejet que provoque ce symptôme visible et soumis à un jugement social moralisateur ; s'affranchir d'une vision médicale normative – ne pas réduire ses objectifs au retour à un « poids idéal » – ; accepter, comme dans la majorité des pathologies chroniques, que l'objectif soit avant tout de soulager, faute de disposer de traitement étiologique [1].

Ce qui compte pour la personne obèse, c'est de trouver les ressources adaptées à la prise en charge de son problème médical. Les objectifs prioritaires sont de réduire l'inégalité d'accès aux soins, améliorer la prise en charge et le suivi, transférer les résultats de la recherche vers la clinique. Différentes mesures concrètes sont proposées pour répondre aux objectifs : mettre en place dans chaque région un « réseau soins de l'obésité » et un système d'information sur l'accès au soin ; mettre à la disposition du médecin traitant un outil pour la prise en charge, créer des centres de référence, former les professionnels de santé.