Aucune méthode automatisée spécifique n’est opérationnelle sur le terrain. Il est illusoire de penser que des détecteurs d’alerte spécifiques d’agents pathogènes pourront être installés dans des lieux publics de grand passage, tels que le métropolitain ou les halls de gare. Peut-être verra-t-on un jour des détecteurs dans les systèmes de ventilation des immeubles et des salles de cinéma ? Mais la technologie n’a pas encore franchi le pas qui permettrait de disposer de systèmes fiables, fonctionnant en continu. Il en va de même des matériels militaires.

Les seuls systèmes d’alerte en continu qui pourraient voir le jour sont des détecteurs génériques d’aérosols sous forme de balises, couplées en réseaux pour réduire la probabilité de fausses réponses et pilotées par des ordinateurs. Des solutions à base de lasers ou de spectromètres sont en expérimentation.

Le principe de l’alerte est donc aujourd’hui largement basé sur le recueil, l’analyse et l’exploitation d’informations par un réseau de recueil épidémiologique, dont l’existence est déterminante. Un tel réseau repose sur une organisation nodale et hiérarchisée de collecte, de transfert et d’exploitation rapide de l’information, jusqu’à un « centre expert » qui dispose d’une base de données épidémiologiques de référence par pays et par région. Celle-ci doit être remise à jour en temps réel et disposer d’éléments décentralisés. Ce sont les conditions qui permettraient, également en temps réel, aux exploitants de ce « Centre expert » et des éléments décentralisés d’analyser, d’interpréter et de restituer une information pertinente et donc, s’il y a lieu, de déclencher une alerte.

En pratique, face à un acte délibéré, il s’agit d’identifier le(s) premier(s) cas suspect(s) d’émergence d’une maladie infectieuse ou toxique, que ce soit chez l’homme ou chez l’animal, si l’on s’en tient aux maladies humaines, aux anthropo-zoonoses et aux zoonoses.

Des « réseaux sentinelles » de ce type existent pour certaines pathologies, telles que la grippe (GROG). C’est la mission de l’Institut national de veille sanitaire (INVS) pour la santé publique. Le Service de santé des armées (SSA) dispose d’un réseau équivalent à son échelle et pour ses besoins. Ce dernier est connecté à celui de l’INVS, avec lequel il collabore étroitement.

La détection opérationnelle ne prévoit pas de systèmes disponibles en routine sur le terrain avant cinq ans. C’est aussi vrai pour les systèmes à usage militaire que pour les systèmes destinés à la protection civile. Quelques développements industriels ont été faits aux États-Unis sous forme de tests immunologiques à usage unique. Ils doivent être qualifiés. Des systèmes embarqués dans des véhicules laboratoires sont également en cours de développement et des versions civiles de ces dispositifs seront certainement étudiées. De toute façon, les diagnostics clinique et biologique resteront des compléments indispensables pour assurer la prise en charge des malades et des impliqués et suivre l’évolution de leur état de santé.

Le diagnostic clinique repose d’abord sur la symptomatologie. C’est la raison pour laquelle une approche par grands syndromes des principaux agents concernés par un usage délibéré est préférable. À côté du syndrome fébrile, qui accompagne le plus souvent les maladies infectieuses, quatre syndromes sont à prendre en considération en cas d’agression volontaire par dispersion aérienne d’agents biologiques infectieux ou toxiques :

• • un syndrome respiratoire, qui concerne essentiellement le charbon 〚8,14〛, la peste 〚9〛, la tularémie 〚10〛 et les agressions par toxiques suffocants. Le tableau clinique et les images radiologiques ne suffisent pas, en général, pour porter un diagnostic ;
• • un syndrome cutané et muqueux, souvent très évocateur, par exemple pour la variole 〚12〛, le charbon cutané, les fièvres hémorragiques. Le chancre d’inoculation tularémique 〚15〛 n’est pas retrouvé dans l'infection respiratoire et la forme ulcéronécrotique habituelle de cette maladie peut se manifester par des adénopathies localisées (région pré-auriculaire ou sous-maxillaire). Quant au bubon pesteux 〚15〛, adénopathie douloureuse et fixée, il est absent des formes pulmonaires primaires de la peste.
• • un syndrome neurologique, qui peut évoquer, soit le botulisme 〚11〛, si le tableau clinique se présente sous forme d’une paralysie flasque avec mydriase accompagnée d’une paralysie de l’accommodation et de l’assèchement des sécrétions salivaires – ce tableau, évocateur, diffère de celui observé en cas d’intoxication par toxique organo-phosphoré –, soit une encéphalite virale 〚15〛, dont les signes, accompagnés de fièvre, de douleurs, de raidissements, peuvent aller de simples céphalées jusqu’à des convulsions et des troubles majeurs de la conscience et du comportement ;
• • un syndrome digestif, à ne pas négliger en cas d’acte terroriste, qui concerne certaines toxines, comme les entérotoxines staphylococciques et, plus généralement, les bactéries entéropathogènes, responsables de toxi-infections alimentaires ; ce syndrome accompagne souvent les autres syndromes, en particulier le syndrome neurologique.

Le diagnostic biologique repose sur la sérologie et la recherche de l’agent pathogène.

Ce diagnostic doit être fait précocement pour adapter le traitement. La précocité de la séroconversion par rapport à l’apparition des signes cliniques, par exemple dans le cas de la variole, si elle est détectée, peut être décisive pour lancer une vaccinothérapie, qui a sa place dans le traitement de cette affection.

La recherche de l’agent pathogène et son identification peuvent relever de laboratoires spécialisés et de techniques peu usitées en routine. L’origine et la complexité des prélèvements sont deux autres paramètres à prendre en compte. Tout cela impose la mise en place d’un réseau hiérarchisé de laboratoires associant des laboratoires spécialisés dans l’environnement, des laboratoires vétérinaires, des laboratoires hospitaliers, le laboratoire P4 Jean-Mérieux, en cas de risque majeur, et les centres nationaux de référence.

Actuellement, seulement deux laboratoires sont en mesure de prendre en compte des « colis suspects » qui contiendraient, soit des produits radioactifs, soit des produits chimiques de guerre, soit des agents biologiques infectieux. Ces laboratoires appartiennent au ministère de la Défense : il s’agit du centre d’études du Bouchet, établissement de la Délégation générale pour l’armement et du centre de recherche du Service de santé des Armées Émile-Pardé, à Grenoble. C’est la raison pour laquelle, dans la version initiale du plan d’urgence gouvernemental, seuls ces deux laboratoires figurent en tant que laboratoires de premier échelon pour la prise en charge, après élimination des dangers pyrotechniques, de tout colis suspect de nature inconnue. Leur première mission est d’éliminer les risques radiologiques et toxiques, puis certains pathogènes de classe 4, avant de procéder ou de faire procéder à la recherche d’autres pathogènes moins dangereux. Ils sont capables, sur ce schéma, de faire face à un nombre réduit de demandes simultanées, car les procédures sont très lourdes. Ils ne peuvent assurer un débit important si les alertes augmentent, les réactions de peur dans le public générant spontanément un grand nombre de demandes, parfois non réfléchies. C’est ce qui s’est passé en octobre 2001, quand l’alerte à la poudre contaminée au bacille du charbon a abouti à un nombre d’alertes qui est monté jusqu’à 200 par jour au cœur de la crise. Des laboratoires ont dû être désignés en renfort par zone de défense par le ministère de la Santé. L’analyse du retour d’expérience permettra d’améliorer le fonctionnement du système.

Le réseau des laboratoires de deuxième échelon a pour mission d’identifier et d’authentifier les agents. Cette mission a une double vocation : orienter la prise en charge clinique, s’il y a lieu, des malades et des impliqués, apporter des éléments de certitude lorsqu’une information judiciaire est ouverte, en particulier lors d’actes délibérés. Ils établissent la « carte d’identité » de l’agent ou des agents en cause.

Tout cela passe par plusieurs étapes nécessitant une procédure rigoureuse pour assurer la traçabilité des échantillons et des actes, de la collecte à l’envoi des résultats. Pour cela :

• • il faut d’abord assurer la biosécurité du prélèvement, de son transport et de son analyse ; cela nécessite au minimum un confinement de classe 3, parfois de classe 4 pour les virus les plus dangereux, dont celui de la variole et ceux des fièvres hémorragiques ;
• • il faut disposer de techniques pertinentes et validées, qu’elles relèvent de la microbiologie classique, de la physiopathologie, de l’immunodiagnostic ou de la biologie moléculaire ; certaines peuvent être conduites dans des zones non confinées ; d’autres nécessitent ces zones ; la validation de ces techniques nécessite que soient conduites régulièrement des évaluations inter-laboratoires, notamment pour les pathogènes, rarement recherchés en routine. Ces techniques et les matériels pour les mettre en œuvre sont établis par consensus entre experts et en référence aux bonnes pratiques de laboratoire. Une certification internationale pourrait être requise pour des réquisitions particulières.

Un calendrier de vaccination adapté aux opérations extérieures (Opex) et séjours outre-mer est appliqué au risque B naturel, tous les vaccins ayant une autorisation de mise sur le marché (AMM) ou éventuellement une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) 〚16〛.

Concernant les vaccinations en vue d’acquérir une protection immunitaire contre des agents susceptibles d’être utilisés lors d’une agression militaire ou terroriste, une attitude de vaccination systématique n’apparaît pas être la solution adaptée, en dehors de tout contexte de menace identifiée ou de danger 〚17〛 ; une évaluation au cas par cas est à faire.

En revanche, disposer de stocks de vaccins est une attitude raisonnable, surtout si ces vaccins ont des délais d’action courts et présentent un intérêt thérapeutique. De plus, ils peuvent être indiqués pour la prévention ciblée de populations impliquées ou à risque, notamment après une agression avérée. La constitution de ces stocks, compte tenu des coûts de développement, de fabrication et d’entretien ne peut relever que du ministère de la Défense. Cela impose la mise en place de programmes interministériels et de coopérations européennes et internationales. Bien entendu, ces vaccins, comme tous les produits de santé, doivent recevoir un agrément des autorités de santé publique, quelles que soient les populations auxquelles ils sont destinés 〚18〛.

En l’absence de vaccins, d’autres méthodes sont utilisées (antibioprévention, antiviraux, immunoglobulines spécifiques et antidotes, etc.). Comme pour la vaccination, aucune attitude systématique n’est à préconiser. Une telle prophylaxie ne vise que les personnes ou populations à risque.

• • Chimioprophylaxie anti-infectieuse : il s’agit d’utiliser un antibiotique (par exemple, fluoroquinolone ou doxycycline contre le charbon) ou un antiviral (par exemple, Ribavirine contre la fièvre hémorragique Crimée–Congo) chez les personnes exposées ou susceptibles de l’être.
• • Immunoglobulinoprophylaxie : il s’agit d’utiliser des anticorps antidotes ; leur application concerne en particulier les toxines (botulisme, ricine) ; certaines infections peuvent également être prévenues ou traitées de cette manière.
• • Antidotes anti-toxines : utilisation de substances chimiques empêchant ou inhibant les effets néfastes des toxines, si elles existent.

L’utilisation de ces produits est « probabiliste » et privilégie la rapidité d’exécution. Après identification et caractérisation de l’agent, une adaptation de la prévention est éventuellement ordonnée.

Les traitements associent des mesures générales de soins, avec réanimation le cas échéant. La prescription d’antibiotiques, d’antiviraux ou d’antidotes spécifiques est faite chaque fois que cela est possible. La doctrine de prise en charge médicale des agents les plus fréquents du risque B (charbon, peste, tularémie, brucellose, fièvres hémorragiques, variole, botulisme, etc.) a été consignée dans un document de l’Agence française de sécurité des produits de santé (AFSSaPS), diffusé dans le cadre du plan Biotox. Ces fiches, applicables aussi bien dans un contexte civil que militaire, ont été mises au point par des commissions d’experts, réunissant des spécialistes civils et militaires.

Ces mesures de traitement doivent être accompagnées par des procédures de décontamination ou de désinfection des effets personnels et de l’environnement. Les sujets contacts et les impliqués sont pris en charge à titre préventif pour limiter l’extension possible de maladies infectieuses par « porteurs sains » ou malades non déclarés.

Ces pratiques correspondent à des stratégies classiques pour la prise en charge de maladies infectieuses épidémiques ou sporadiques mais contagieuses, notamment dans le cas de maladies émergentes. Il s’agit simplement d’appliquer les bonnes pratiques médicales et de répondre à des considérations éthiques.

Un bon standard d’hygiène limitera l’impact d’une agression B, qu’elle soit naturelle, militaire ou terroriste. C’est un point essentiel. Cela nécessite une discipline renforcée dans l’applications de mesures simples mais efficaces concernant :

• • la consommation et l’utilisation de l’eau d’alimentation ;
• • l’alimentation ;
• • l’hygiène individuelle, corporelle et vestimentaire ;
• • l’organisation et la propreté des lieux de vie ;
• • la lutte contre les insectes et les arthropodes « vecteurs » et les rongeurs ;
• • la rigueur dans les bonnes pratiques d’hygiène et de soins (lutte contre l’infection nosocomiale) ;
• • la décontamination soigneuse des sujets exposés et des malades.

En opération, il faut adapter les capacités de traitement médical et la logistique santé à la menace.

5.1.1 Adaptation des capacités de traitement médical

5.1.2 Adaptation de la chaîne de traitement sous menace biologique

Comme pour les laboratoires, il faut disposer d’un réseau d’hôpitaux capables d’accueillir, voire d’isoler, des victimes d’agression biologique ou des personnes impliquées. La nature de la prise en charge et les méthodes ne diffèrent pas de ce qui est préconisé pour des malades présentant une pathologie infectieuse, selon qu’elle est contagieuse ou non. Ce qui peut rendre difficile la gestion de crise, c’est le nombre de malades ou d’impliqués à gérer simultanément. La capacité des hôpitaux peut être rapidement dépassée s’il s’agit d’un acte volontaire touchant un grand nombre de personnes : le risque majeur, c’est la désorganisation par afflux massif.

Le seul moyen de gérer une telle situation serait d’organiser des lieux d’accueil médicalisés, notamment pour les impliqués, réels ou supposés. Ces lieux d’accueil devraient être connus, facilement accessibles et disposer de capacités d’hébergement pour mettre en observation, si nécessaire, les consultants. Ils devraient également disposer de moyens de désinfection, en particulier par douchage.

Les hôpitaux d’instruction des armées participent au service public et, en cas de crise consécutive à une agression biologique, ils s’intègreraient naturellement au réseau des hôpitaux publics identifiés pour accueillir les victimes, malades ou impliquées, d’une telle agression.

Comme pour la situation opérationnelle, il faut donc prévoir la constitution et la gestion de stocks stratégiques prépositionnés et leur rotation.

Une bonne prise en compte des risques et des menaces ne se conçoit pas en dehors d’une coopération civilo-militaire étroite. Un consensus s’est aujourd’hui établi entre le ministère de la Santé et le ministère de la Défense pour privilégier les trois axes prioritaires suivants :

• • variole : diagnostic rapide, antiviraux (efficacité du cidofovir, de la ribavirine), vaccins de nouvelle génération ;
• • charbon pulmonaire : diagnostic rapide, efficacité des associations d’antibiotiques, vaccin ;
• • toxines (botulique et ricine) : diagnostic rapide, antidotes et immunoglobulines pour la prévention et le traitement.

D’autres risques biologiques de moindre niveau de probabilité sont également à prendre en compte, notamment pour ce qui concerne le diagnostic rapide : peste, tularémie, fièvres hémorragiques, encéphalites virales, morve et pseudo-morve, etc.

Enfin, eu égard aux ressources nécessaires à mobiliser pour atteindre une masse critique suffisante (budget, chercheurs, infrastructure) pour les recherches en vaccinologie, une mise en perspective européenne est nécessaire.

Pour le ministère de la Défense, les recherches biomédicales à conduire concernent plus particulièrement trois grands domaines, correspondant à ses trois grandes missions opérationnelles dans la prise en compte des risques et menaces ; il s’agit de :

• • l’architecture d’un système d’alerte épidémiologique, basé sur des réseaux et définissant l’organisation de la collecte, de l’analyse et de la restitution d’informations épidémiologiques nécessaires à la détection du (des) premier(s) cas, lors d’une agression biologique intentionnelle ;
• • la mise au point de systèmes de collecte d’échantillons simples et sûrs et de diagnostic rapide pour les formations sanitaires de campagne ; ils sont destinés à assurer la qualité, la biosécurité et la traçabilité des prélèvements et à orienter le diagnostic pour mettre en œuvre les stratégies de prévention et de traitement le plus tôt possible ;
• • la définition de médicaments et de procédés pour la prévention, le traitement et la désinfection, dont l’efficacité et l’innocuité soient optimales et le mode d’administration adapté aux conditions de prescription en contexte de crise majeure.

Une veille scientifique et technique active est impérative pour préserver l’avenir et anticiper les vulnérabilités futures. Elle doit être maintenue en priorité sur les risques potentiels liés au développement de certaines technologies et sur les parades qu’il faudrait mettre en œuvre si nécessaire. Cela concerne notamment :

• • la physiopathologie des maladies infectieuses et toxiques ci-dessus,
• • la physiopathologie des infections combinées ou séquentielles, impliquant des agents viraux (la grippe en particulier) et des agents bactériens, ainsi que l’efficacité des préventions et traitements existants ;
• • les vecteurs de thérapie génique, dont la large diffusion peut à juste titre inquiéter si leur usage était détourné ;
• • les méthodes d’encapsulation et de délivrance de médicaments.